FICHERO DE SOCIOS SOGAMIUC

Nombre	Primer Apellido	Segundo Apellido

Correo electrónico	Teléfono de contacto

Fecha de nacimiento	D.N.I.

- -

dd mm aaaa

Dirección de contacto

Centro de Trabajo

Puesto de trabajo

☐UCI	☐Urgencias	☐061	☐Otra Especificar

☐Jefe de Servicio	☐Residente

☐Jefe de Sección	Año de inicio

☐Adjunto	Año de finalización de Residencia

Situación laboral

☐Propietario	☐Interino	☐Contrato temporal	☐Contrato guardias

☐Otra Especificar

Por la presente manifiesto mi ☐ acuerdo con la inclusión de los datos arriba consignados en el fichero de socios de la SOGAMIUC. Fichero de carácter privado cuya finalidad es el desarrollo de las actividades derivadas de la propia sociedad científica. La cesión de dichos datos a terceros requiere la aprobación previa del interesado. Para el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de los mismos deberá dirigirse por escrito, acompañado de fotocopia del DNI, a SOGAMIUC, Colegio Oficial de Médicos, Rúa San Pedro de Mezonzo 39-41 bajo, 15.701 – Santiago de Compostela (Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre. de Protección de Datos de Carácter Personal).

Firmado: